МОСКОВСЬКИЙ МІЖНАРОДНИЙ ІНСТИТУТ економетрики, ІНФОРМАТИКИ, ФІНАНСІВ І ПРАВА

Курсова робота
З дисципліни страхування

Тема:
«ОБОВ'ЯЗКОВЕ МЕДИЧНЕ СТРАХУВАННЯ В РОСІЇ»
ВИКОНАВ:
Студент гр. ДБФ-306
Григор'єв К.С.
ВИКЛАДАЧ:
Динник К.П.
МОСКВА 2004

Зміст
Введення .. - 3 -
Система обов'язкового медичного страхування .. - 4 -
1 Загальні Відомості про обов'язкове медичне страхування. - 4 -
2 Моделі системи обов'язкового медичного страхування. - 9 -
3 Розрахунок І Використання Фонду обов'язкового медичного страхування - 12 -
Проблеми обов'язкового медичного страхування в Росії та шляхи їх вирішення. - 17 -
Висновок. - 19 -
Додаток 1. - 20 -
Додаток 2. - 21 -
Додаток 3. - 22 -
Додаток 4. - 22 -
Додаток 5. - 23 -
Список літератури .. - 24 -

Введення

Зародження елементів соціального страхування і страхової медицини в Росії почалося ще в XVIII - початку XIX ст., Коли на виниклих перших капіталістичних підприємствах з'явилися перші каси взаємодопомоги. Самі робочі стали створювати за свій рахунок (без участі працедавців) суспільства взаємодопомоги - попередників лікарняних кас. Перше страхове товариство в Росії, яке займалося страхуванням від нещасних випадків і страхуванням життя, з'явилося в 1827 р. у Санкт-Петербурзі. І лише з прийняттям Закону РРФСР "Про медичне страхування громадян в УРСР" 28 червня 1991 можна почати говорити про розвиток і подальше просування соціально значимої ідеї обов'язкового медичного страхування в нашій країні.
Обов'язкове медичне страхування - складова частина системи соціального страхування. Створення позабюджетних фондів (пенсійного, зайнятості, соціального страхування, обов'язкового медичного страхування) стало першим організаційним кроком у спробі реформування системи соціального страхування в Росії.
У результаті реформи соціального страхування при соціально орієнтованої ринкової економіки повинні бути досягнуті наступні основні цілі:
· Формування різних видів соціального страхування і розгалуженої структури його, що дозволяє забезпечити застрахованим громадянам соціальні гарантії;
· Побудова страхових систем з урахуванням професійних і регіональних особливостей, які забезпечують точний розрахунок фінансових коштів, достатніх для виконання зобов'язань по конкретних видах страхування;
· Обов'язкова участь працюючих у внесках по більшості видів соціального страхування і підвищення їх відповідальності за формування умов свого життя;
· Здійснення соціального страхування структурами, які не перебувають у безпосередньому віданні держави;
· Розвиток механізмів самоврядування і саморегуляції в страхових структурах.
Все вищезазначене можна віднести і до системи обов'язкового медичного страхування. Звичайно, відразу домогтися здійснення даних цілей дуже важко. Однак, незважаючи на всі проблеми, пов'язані з впровадженням в Росії обов'язкового медичного страхування, організаційно ця система вже впроваджена.

Система обов'язкового медичного страхування

1. Загальні відомості про обов'язкове медичне страхування

У світовій практиці організації медико-санітарного обслуговування склалися основні системи економічного функціонування охорони здоров'я: державна, страхова і приватна.
Державна система заснована на принципі прямого фінансування лікувально-профілактичних установ і гарантує безкоштовну медичну допомогу.
В основу страхової системи закладено принцип участі громадян, підприємств чи підприємців у фінансуванні охорони здоров'я
безпосередньо або через посередництво страхових медичних організацій.
Приватна медицина в даний час представлена частнопрактикующими лікарями, клініками і лікарнями, що знаходяться в індивідуальній власності. Їх фінансування здійснюється за рахунок платного медичного обслуговування пацієнтів.

Мета медичного страхування - гарантувати громадянам при виникненні страхового випадку отримання медичної допомоги за рахунок накопичених коштів і фінансувати профілактичні заходи.

Систему медичного страхування доцільно розглядати у двох аспектах.
У найбільш широкому сенсі медичне страхування являє собою систему громадської охорони здоров'я, економічну основу якої становить фінансування зі спеціальних страхових фондів. При цьому охорона здоров'я громадян фінансується «знизу». Страхові фонди утворюються за рахунок різних джерел фінансування: коштів державного бюджету, внесків підприємств, підприємців і працюючих.
У вузькому сенсі це процес надходження фінансових ресурсів та їх витрачання на лікувально-профілактичну допомогу, що дає гарантію отримання цієї допомоги, причому її об'єм і характер визначаються умовами страхового договору.
Говорячи про систему медичного страхування, необхідно розрізняти добровільне і обов'язкове медичне страхування, так останнє є складовою частиною державного соціального страхування і забезпечує всім громадянам Російської Федерації рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів обов'язкового медичного страхування в обсязі і на умовах, відповідних програмам обов'язкового медичного страхування.
Обов'язкове медичне страхування регулюється Законом РФ «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» є частиною державної політики та системи соціального страхування. Основною програмою ОМС є Базова програма ЗМС, яка розробляється Міністерством охорони здоров'я РФ, узгоджується Міністерством фінансів РФ, Федеральним Фондом ОМС і затверджується Урядом. Базова програма включає в себе первинну медико-санітарну допомогу, стаціонарне та відновлювальне лікування, здійснюється за рахунок коштів ОМС і реалізується на основі договорів, що укладаються між суб'єктами обов'язкового медичного страхування.
Медична допомога в рамках базової програми надається громадянам на всій території Російської Федерації відповідно до договорів обов'язкового медичного страхування. (Приложение1)
Як суб'єктів соціального страхування виступають: громадянин, страхувальник, страхова медична організація, медичний заклад.

Страховими медичними організаціями виступають юридичні особи, що здійснюють медичне страхування і мають державний дозвіл (ліцензію) на право займатися медичним страхуванням. Завдання, функції, права та обов'язки страхової медичної організації, її фінансування і фінансова діяльність визначена документом''Положення про страхових медичних організаціях, що здійснюють обов'язкове медичне страхування'', затвердженим постановою Ради Міністрів - Уряду Російської Федерації від 11 жовтня 1993р. № 1018. (Додаток 2)

Страхова медична організація включає в себе наступне:
· Проводить розрахунки та оплачує медичні послуги лікувально-профілактичних установ,
· Реалізує безпосередній контроль за обсягом та якістю медичного обслуговування,
· Захищає права та інтереси своїх клієнтів,

· Забезпечує видачу та облік страхових полісів

Взаємовідносини між страхувальником і страховою медичною організацією реалізується через страхові внески. По обов'язковому медичному страхуванню вони встановлюються як ставки платежів у розмірах, що покривають витрати на виконання програм ОМС і забезпечують рентабельну діяльність СМО.
Обов'язкове медичне страхування будується на системі договорів між суб'єктами страхування, що відбивають права, обов'язки і відповідальність сторін. Пацієнт отримує можливість вибору незалежного захисника своїх інтересів при отриманні медичної допомоги.
Кожному застрахованому або страхувальникові в порядку, встановленому договором ОМС, страхової медичної організацією видається страховий медичний поліс обов'язкового медичного страхування. На території РФ діє страховий поліс обов'язкового медичного страхування єдиного зразка.

Страховий поліс - це документ, що гарантує людині надання медичної допомоги в рамках ОМС чи ДМС. Якщо людина з якої-небудь причини не може отримати поліс особисто, він може бути отриманий іншою особою за дорученням, завіреним за місцем проживання.
При втраті поліса безкоштовно видається дублікат.
При отриманні поліса громадян зобов'язані ознайомити з програмою ОМС, її умовами, обов'язками страхових компаній, медичних установ, їх відповідальністю, а також із правами і обов'язками громадян щодо збереження та зміцнення здоров'я.

Об'єктом медичного страхування є страховий ризик, пов'язаний з витратами на надання лікувально-діагностичних послуг при виникненні страхового випадку.

Принципи обов'язкового медичного страхування та їх сутність

Принцип	Сутність принципу
Загальність	Всі громадяни РФ незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на отримання медичних послуг, включених в територіальні програми обов'язкового медичного страхування
Державність	Кошти обов'язкового медичного страхування знаходяться у державній власності РФ, ними управляють Федеральний і територіальний фонди ОМС, Спеціалізовані страхові медичні організації. Держава безпосереднім страхувальником для непрацюючого населення та здійснює контроль за збором, перерозподілом і використанням коштів обов'язкового медичного страхування, забезпечує фінансову стійкість системи обов'язкового медичного страхування, гарантує виконання зобов'язань перед застрахованими особами.
Некоммер. характер	Вся отримувана прибуток від операцій з ОМС спрямовується на поповнення фінансових резервів системи обов'язкового медичного страхування.
Обов'язковість	Місцеві органи виконавчої влади та юридичні особи (підприємства, установи, організації тощо) зобов'язані робити відрахування за встановленою ставкою в розмірі 3,6% від фонду заробітної плати до територіального фонду ОМС і в певному порядку, а також несуть економічну відповідальність за порушення умов платежів у формі пені та / або штрафу

Фонди обов'язкового медичного страхування - це самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні установи.
Відповідно до Закону «Про медичне страхування громадян у Російській Федерації» основними завданнями фондів є:
· Акумулювання фінансових коштів на обов'язкове медичне страхування,
· Забезпечення фінансової стабільності державної системи обов'язкового медичного страхування і вирівнювання фінансових ресурсів на його проведення,
· Забезпечення загальності обов'язкового медичного страхування громадян і досягнення соціальної справедливості та рівності усіх громадян у системі обов'язкового медичного страхування.
Діяльність Федерального фонду обов'язкового медичного страхування регулюється Статутом, затвердженим постановою Уряду
Діяльність Територіальних фондів обов'язкового медичного страхування здійснюється відповідно до Положення про територіальному фонді обов'язкового медичного страхування, затвердженим постановою Верховної Ради РФ.
Територіальні фонди ОМС виконують роль центральної організації, яка фінансує страхової медицини. Вони вступають у правові та фінансові відносини або з громадянами (фізичними особами), або з підприємствами, установами, організаціями (юридичними особами, страхувальниками), страховими організаціями, а так само об'єктами охорони здоров'я. При цьому територіальні фонди контролюють обсяг і якість наданої медичної допомоги.
В даний час в Росії робиться спроба переходу від державної (бюджетної) системи фінансування медичної допомоги до фінансування через систему обов'язкового медичного страхування [1].
Важливим чинником є створення основи системи ОМС на рівні суб'єкта РФ, що дозволить врегулювати взаємовідносини «центру» і «регіонів» щодо розподілу повноважень у системі охорони здоров'я, а не територіальному рівні здійснювати вирівнювання фінансових коштів територій, необхідних для реалізації програм ОМС.
Основний сенс проводяться в охороні здоров'я перетворень полягає у створенні медичних послуг при дотриманні принципу громадської солідарності та задоволення потреби громадян у медичній допомозі.

2. Моделі системи обов'язкового медичного страхування

Система ОМС дуже багатолика, багатофакторна і складна, оскільки її інфраструктура вбирає величезний спектр політичних, соціальних та економічних проблем, і кожна з цих моделей може мати кілька типів реалізації, залежать від варіантів фінансового взаємодії підсистем, що входять в систему ОМС, наявність зв'язків різного характеру між ними, вплив підсистем на забезпечення державної політики у справі впровадження ОМС [2]. Базисом кожної системи ОМС є порядок руху фінансових коштів від страхувальника до медичних установ на відшкодування витрат останніх за надану медичну допомогу при настанні страхової події.
Законодавчою базою передбачено 3 варіанти руху фінансових коштів:
1. рушення фінансового потоку від територіального фонду ОМС через страхові медичні організації в медичні установи;
2. фінансування медичних установ здійснюється через страхові медичні організації та безпосередньо територіальною фондом. Загальність страхування забезпечується філіями територіальних фондів;
3. фінансування медичних установ здійснюється лише територіальним фондом. Функції страховика виконують філії територіальних фондів ОМС.
Існування різних схем фінансових потоків обумовлено низкою факторів, у тому числі:
· Різним ступенем готовності територій до впровадження системи обов'язкового медичного страхування;
· Фінансовими можливостями регіонів;
· Національно-територіальними особливостями регіонів;
· Політичними аспектами регіонів.
Таким чином, рух фінансових потоків зумовлюється функціонально-організаційною структурою системи. Зміна організаційної підсистеми ОМС (територіального фонду в подальшому) зумовлює рух фінансових коштів за двома варіантами: страхові внески можуть перераховуватися страхувальником на:

· Рахунок виконавчої дирекції ТФ
· Рахунки філій фонду.
Сформований на різних територіях різноманітний порядок фінансового взаємодії в системі ОМС визначає основу моделі системи ОМС.
У частині суб'єктів РФ в даний час створені моделі системи ОМС, які доцільно поділяють на дві групи:
1. моделі, в структурі яких немає філій ТФ;
2. моделі, в структурі яких філії ТФ є.
Грошові кошти від територіальних фондів на фінансування територіальної програми ОМС можуть перераховуватися на рахунок головного СМО або на рахунки філій.
Першочергова роль у формуванні моделі системи ОМС належить місця, займаного територіальним фондом у системі ОМС. Іноді фонд втрачає свою самостійність, поступаючись кермо правління страхової медичної організації чи органу управління охороною здоров'я.
У таких умовах формування моделі системи ОМС відбувається по типу:
1. фонд
2. орган управління охороною здоров'я
3. страхова медична організація
Здійснюється це через пряму сильну вертикальну зв'язок, що йде від органів влади (адміністрації) території правління територіального фонду, тобто органів уповноважених управляти територіальним фондом.
Найменшою фінансовою стійкістю володіє модель «Орган управління охорони здоров'я», тому що за рахунок коштів ОМС вирішуються часто проблеми бюджетного фінансування: включення в територіальну програму обсягів і видів медичної допомоги, які повинні фінансуватися з бюджету, придбання високовартісного обладнання, транспорту, забезпечення цільових програм, включення до собівартості медичних послуг, що надаються в рамках програми ОМС практично всіх витрат за статтями кошторису.
У 1997 році на територіях 29 суб'єктів РФ ЗМС повністю відповідало законодавчої моделі. Ланцюжок фінансового забезпечення суб'єктів вибудовувалася від територіального фонду ЗМС через СМО. СМО фінансувалися територіальних фондом за кількістю застрахованих громадян відповідно до диференційовними подушним нормативами. СМО, у свою чергу, виробляло розрахунок з медичними установами, використовуючи різні способи оплати, контролювало якість медичної допомоги та захист прав застрахованих.
21 суб'єкт РФ використовував змішану модель ОМС. При недостатності СМО філії ТФ також проводить обов'язкове медичне страхування. При цьому забезпечення загальності страхування залишається за філіями територіальних фондів, які також фінансують надання медичної допомоги населення.
У 24 суб'єктах РФ функції страховика виконували лише філії територіальних фондів обов'язкового медичного страхування.
Іноді на територіях поєднуються елементи тієї чи іншої моделі, формуються інші типи системи ОМС, легітимність в існуванні яких викликає сумніви. Так в окремих територіях Мурманської області спостерігалося роздільне надходження страхових внесків за працююче населення на рахунки ТФ, а платежів на ОМС непрацюючого населення на рахунки органів управління охороною здоров'я, минаючи ТФ і СМО.
У Красноярському краї фінансування амбулаторн6о-поліклінічної допомоги здійснюється СМО, а стаціонарної - ТФ, минаючи СМО. У ряді територій фінансування СМО проводитися не відповідно до диференційованими подушним нормативами, а відповідно до обсягів наданої населенню медичної допомоги, перетворюючи фонд в умовах відсутності належного контролю за обсягами медичної допомоги на дійну корову [3].
Тому для стабільного функціонування системи ОМС необхідна розробка заходів, спрямованих на посилення впливу Федерального фонду, на дотримання законодавчої бази ОМС при формуванні різних моделей системи ОМС в ході реалізації Закону «Про медичне страхування громадян у РФ», а на територіях необхідний перегляд взаємозв'язків системи ЗМС і реорганізація сформованих моделей відповідно із законодавчою базою.

3. Розрахунок і використання фонду обов'язкового медичного страхування

В даний час система ОМС стикається з великою кількістю проблем, основними з яких є:
· Недостатній тариф страхових внесків;
· Неповнота зборів страхових внесків з роботодавців внаслідок неплатежів, а також приховування доходів фізичних, юридичних осіб;
· Прямі та непрямі спроби вилучення коштів ОМС (включення страхових внесків до системи федеральних податків, вилучення коштів фондів до бюджету або їх консолідація до бюджетів);
· Низька зацікавленість громадян у системі ОМС;
· Незадовільна координація діяльності державних позабюджетних фондів;
· Затримка з прийняттям професійних медичних стандартів, порядку взаєморозрахунків між, суб'єктами РФ у системі ОМС.
Ці та інші проблеми ставлять питання про доцільність реформування охорони здоров'я.
Новим елементом фінансової системи Росії є державні позабюджетні фонди, що акумулюють кошти, призначені переважно для фінансування соціального розвитку країни та її регіонів. У 1995 році в державні позабюджетні фонди Росії надійшло 32307,9 млрд.рублей, а, наприклад, в Новосибірській області величина позабюджетних фондів склала 170млрд. руб., їх частка в загальній величині ВВП - 19,9% [4]
Основні дохідні джерела державних позабюджетних фондів - затверджені законодавством цільові федеральні податки, сплата яких обов'язкова для широкого кола господарюючих суб'єктів - юридичних і фізичних осіб. Хоча позабюджетні фонди призначені для вирішення тих самих проблем, що і бюджет, порядок їх утворення та використання істотно відрізняється. З одного боку, позабюджетні фонди, основу яких становить заробітна плата, є більш надійними в порівнянні з бюджетом. З іншого боку, бюджетні витрати знаходяться під пильною увагою суспільства, обговорення бюджету відбувається в загальній полеміці аж до вимог відставки уряду, у той час як позабюджетні фонди, цілком порівнянні з бюджетом, витрачаються стихійно і безконтрольно. Така ситуація призвела
до того, що з'явилася спокуса об'єднати їх з бюджетними коштами. І хоча питання використання позабюджетних коштів та їх територіальний перерозподіл впливають на загальний хід соціально-економічного розвитку Росії, механізм використання позабюджетних фондів практично відсутня.
У всіх економічно розвинених країнах проблеми фінансування охорони здоров'я приділяється саме пильну увагу. Це пояснюється тим, що, по-перше, в шкалі цінностей здоров'я розглядається як саме головне благо, по-друге, ростуть самі витрати на охорону здоров'я, тому що з появою нових хвороб і пошуком методів лікування зростає обсяг науково-дослідної роботи та профілактичних заходів, по-третє, прогрес медичної науки неможливий без витрат на обладнання, дорогу діагностику, підготовку кадрів. Можна сказати, що рівень розвитку медицини і якість наданих нею послуг багато в чому визначаються тими засобами, які виділяються на її потреби.
У нашій країні протягом багатьох десятиліть панував принцип залишкового фінансування охорони здоров'я, та і якість надаваних послуг часто не залежало від фінансування. Прийняття Закону РФ «Про медичне страхування громадян РФ» означало відмову від залишкового принципу фінансування охорони здоров'я та формування фінансових ресурсів для розвитку цієї галузі на стадії розподілу вартості продукту і включення витрат на охорону здоров'я в собівартість продукції.
Впровадження системи ОМС розширює права громадян на вибір лікувальних установ і лікаря, дозволяє більш ефективно використовувати кошти охорони здоров'я. Законом визначено, що обов'язкове медичне страхування є формою соціального захисту інтересів населення, що забезпечує всім громадянам Росії рівні можливості в отриманні медичної і лікарської допомоги, що надається за рахунок коштів, в обсягах і на умовах відповідних програм ОМС. Кожен регіон здійснює перехід до обов'язкового медичного страхування в силу свого розуміння проблеми і самостійно вибирає конкретну схему такого переходу. Найбільш поширеною є наступна схема:

Філії територіального відділення ОМС

Управління охороною здоров'я на місцях

Територіальний фонд ОМС

Страхова медична організація

Пацієнт

Стаціонари охороною здоров'я на місцях

Амбулаторно-поліклінічні заклади

Територіальний фонд ОМС є основним організаторським ланкою. Він здійснює реєстрацію платників, збір, облік та контроль за надходженням страхових внесків та платежів, забезпечує загальність медичного страхування на місцевому рівні. Фонд фінансує медичну допомогу населенню через страхові медичні організації, а через свої філії.
Доходи територіальних фондів обов'язкового медичного страхування складаються, в цілому, з: (Додаток 3)
· Страхові внески за працююче населення. Страховий тариф складає 3.6% від фонду оплати праці і визначається федеральним законом. 0.2% вищеназваного страхового внеску направляються в Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування;
· Платежів з бюджетів суб'єктів Федерації на страхування непрацюючих громадян здійснюються з регіонального та муніципального (або районного) бюджетів охорони здоров'я;
· Доходів від використання тимчасово вільних коштів;
· Інших надходжень;
а видатки з: (Додаток 4)
· Фінансування територіальних програм ОМС;
· Фінансування окремих заходів з охорони здоров'я;
· Змісту територіальних фондів та їх філій;
· Податків;
· Інших витрат.
У зв'язку з введенням обов'язкового медичного страхування постала проблема визначення розміру страхових тарифів та обсягу страхових фондів по ОМС. Правильно розрахована тарифна ставка забезпечує фінансову стійкість страхових операцій. На сьогоднішній день найбільш розроблений лише механізм формування фонду обов'язкового медичного страхування. Визначено платники внесків - роботодавці, підприємці без утворення юридичної особи, громадяни, що займаються приватною практикою, і громадяни, які використовують працю найманих робітників. Оподатковуваною базою є нарахована оплата праці по всіх підставах, включаючи понаднормову роботу, роботу у вихідні та святкові дні, оплату за сумісництво. Ставка страхових внесків становить 3,6%, у тому числі 0,2% надходить у федеральний фонд і 3,4% залишається на місцях. Внески на непрацююче населення повинні робити місцева влада.
Тарифна ставка, що лежить в основі страхового внеску, називається брутто-ставкою. Вона складається із сукупності нетто ставки і навантаження. В основу розрахунку ризикової нетто-ставки закладена вартість курсу лікування і вірогідність настання страхового випадку. Ймовірність звернення до лікувальних установ і виклику швидкої допомоги була вивчена на основі п'ятирічної статистики та експертної оцінки [5].
Ймовірність звернення до медичних установ на одного звернувся в рік складає до амбулаторії та поліклініки - 0,65, в стаціонар - 0,34, швидку допомогу - 0,11.
Зазначена ймовірність характерна для медичних установ системи Головного медичного управління м. Москви і базується на даних Бюро медичної статистики м. Москви.
Ризикова нетто-ставка виражає частину страхового внеску в грошовій формі, призначену на покриття ризику. Вона розглядається як функція, похідна від ймовірності реалізації ризику настання страхового випадку в часі, величина її дорівнює добутку страхової суми (вартість курсу лікування) на ймовірність настання страхового випадку.
Слід зазначити, що ризикова надбавка призначена для формування запасного фонду. Це тимчасово вільні кошти, їх можна використовувати як кредитні ресурси на засадах повернення в кінці тарифного року. Ризикова нетто-ставка і ризикова надбавка складають сукупну нетто-ставку.
Друга частина страхового тарифу, навантаження, становить 30% брутто-ставки і включає витрати на превентивні заходи - 5%, витрати на ведення справ страхової компанії - 10%. Прибуток до структури тарифної ставки ОМС не закладається.
Превентивні витрати призначаються для проведення оздоровчих, фізкультурних заходів, спрямованих на зміцнення здоров'я, оздоровлення виробничої і побутової сфери серед застрахованих по ОМС. Витрати на превентивні заходи повинні відповідати затвердженим нормативам для фінансування превентивних заходів.
Витрати на ведення справ поділяються на організаційні, ліквідаційні, управлінські та інші види.
Структура брутто-ставки визначає економічну стійкість страхової компанії.
При виділенні асигнувань на ОМС необхідно диференціювати тарифні ставки залежно від половозрастного складу страхувальників, враховуючи відмінності у потреби в медичній допомозі.
Кожен регіон самостійно розробляє і затверджує тарифи на медичні послуги. При цьому заробітна плата в тарифі на конкретну послугу при однаковій кількості не залежить від категорії стаціонару. Тарифи на послуги, які не ввійшли в клініко-статистичні групи, розраховуються додатково. Тарифи навіть не передбачають витрат на ремонт обладнання, не кажучи вже про фінансування розвитку матеріально-технічної бази охорони здоров'я. Лише невелика частина лікарень і поліклінік обладнані сучасною апаратурою, 38% амбулаторно-поліклінічних установ перебувають у непристосованих приміщеннях, не мають сучасних діагностичних центрів, кабінетів фізіотерапії і т.д. і ще дуже багато невирішених питань

Проблеми обов'язкового медичного страхування в Росії та шляхи їх вирішення.

Однією з найбільш гострих проблем обов'язкового медичного страхування є те, що при надходженні коштів ОМС в систему охорони здоров'я відбувається скорочення бюджетного фінансування галузі, що ускладнює реалізацію Закону ОМС. Сьогодні тариф страхового внеску 3.6% від фонду оплати праці - не забезпечує фінансового покриття медичної допомоги навіть працюючому населенню країни, а більша частина - це непрацююче населення, в основному люди похилого віку, діти, інваліди, безробітні, які до того ж найбільше потребують медичної допомоги . Тому проблема платежів на непрацююче населення особливо гостро постає саме у зв'язку зі скороченням бюджетного фінансування охорони здоров'я. При такому скороченні в першу чергу страждають швидка і невідкладна медична допомога та соціально-значимі види медичної допомоги.
Платежі за непрацююче населення з коштів виділеного бюджету охорони здоров'я ведуть до дефіциту коштів на протитуберкульозну, психіатричну і наркологічну служби, чого не можна допустити так як зростання активного туберкульозу серед дітей за останні п'ять років збільшився майже на 30% і т.д.. Сьогодні стає реальною загроза розриву зв'язку між лікувальною та профілактичною медициною. У Росії виникає така ситуація, коли система стає зацікавленою у постійному зростанні кількості хворих, а не здорового населення, а якість медичної допомоги визначається не результатами, а більш дорогими технологіями.

Впровадження системи ОМС практично на всіх територіях відзначається невиправдано великою різноманітністю моделей страхування. Це пояснюється головним чином недостатністю нормативно-правової бази і небажанням керівників органів охорони здоров'я що-небудь міняти.
Результати зборів страхових внесків і наявність заборгованості по сплаті страхових внесків фондам обов'язкового медичного страхування показують необхідність значної роботи щодо вдосконалення методів збору страхових внесків. (Додаток 5)
Сформована в Росії ситуація, коли система охорони здоров'я не отримує необхідної кількості фінансових ресурсів, почасти обумовлена нездатністю збирати страхові внески вчасно.
Особливою проблемою є проблема управління, забезпечення та експертизи якості медичної допомоги. Ліцензійна діяльність регулюється низкою нормативно-методичних документів з проведення сертифікації та ліцензування, як юридичних, так і фізичних осіб [6].
Ще одна гостра проблема - це проблема достовірності інформації про надходження та витрачання державних коштів системи ОМС. Функції державних органів щодо контролю за надходженням коштів, формуванням та використанням доходів системи ОМС належним чином не визначені. Крім того, в умовах бюджетного дефіциту впроваджувана модель ОМС є невиправдано дорогим.
У зв'язку з вищевикладеними проблемами Міністерство охорони здоров'я та медичної промисловості РФ вважає, що для їх вирішення необхідно:
· Виконання Закону РФ «Про медичне страхування громадян» органами виконавчої влади суб'єктів РФ має бути безумовним;
· У зв'язку з забезпеченістю фінансовими коштами територіальних програм ОМС, що становить в середньому по Росії 40%, а в деяких територіях 10 - 20%, доцільно розглянути про збільшення тарифу страхового внеску на ОМС;
· Розробити систему підготовки медичних кадрів до роботи в умовах медичного страхування.
Таким чином, проведена в Росії реформа охорони здоров'я, введення обов'язкового медичного страхування передбачає структурну, інвестиційну перебудову галузі, спрямовану на підвищення економічної і клінічної ефективності її функціонування, поліпшення якості надання медичної допомоги та забезпечення конституційних прав населення РФ на гарантований державою обсяг медичної допомоги.

Висновок

В умовах кризового стану охорони здоров'я велике значення має надаватися соціальної значущості медичного страхування, вишукування додаткових можливостей відновлення здоров'я громадян.
Система медичного страхування, як один з секторів ринкової економіки, формує власну структуру фінансових ресурсів і витрат, вступає в фінансові відносини з іншими суб'єктами фінансового ринку. Формування страхового ринку медичних послуг має базуватися на універсальної правовій базі. Необхідно виробити економічні та правові вимоги, які пред'являються до створення будь-яких страхових організацій, критерії оцінки можливої сфери страхових операцій, розміру основного капіталу, запасних фондів. Завданням страхових організацій є надання медичного страхування більш гнучкою, зручною і вигідною форми.
Важливим аспектом розвитку ОМС є розробка схеми взаємодії між страховою медичною організацією і лікувально-профілактичним закладом. Подібна взаємодія в умовах ринкових відносин може бути засноване або на договорі про підряд, або на договорі про спільну діяльність. При цьому страхова медична організація виступає в ролі замовника, лікувально - профілактичний заклад - виконавця. Такий механізм реалізації ОМС буде сприяти розвитку ринкових відносин в охороні здоров'я, забезпечить фінансову стійкість цієї форми медичного страхування.

Додаток 1

У 2000 році система обов'язкового медичного страхування включала в себе наступні організації:

Система обов'язкового медичного страхування в Російській Федерації
Система складається з наступних елементів:	Число організацій 2000

1. Територіальні фонди обов'язкового медичного страхування	90
2. Філії територіальних фондів обов'язкового медичного страхування	1 170
3. Страхові медичні організації	355
4. Лікувально-профілактичні установи, які беруть участь у програмі обов'язкового медичного страхування, включаючи такі організації	8 242
4.1. Лікарні	6 649
4.2. Амбулаторно-поліклінічні заклади	2 500
4.3. Стоматологічні заклади	710

Додаток 2

Динаміка чисельності страхових медичних організацій, які беруть участь у програмі обов'язкового медичного страхування за 1995-2000 рр..

Число страхових медичних організацій у Російській Федерації
	1995	1996	1997	1998	1999	2000

Російська Федерація	536	538	461	415	378	355

Динаміка чисельності лікувально-профілактичних установ, які беруть участь у програмі обов'язкового медичного страхування за 1998-2000 рр..

Число лікувально-профілактичних установ, беруть участь у програмі обов'язкового медичного страхування в Російській Федерації
	1998	1999	2000

Російська Федерація	8210	8236	8242

Додаток 3
Протягом 1998-2000 рр.. територіальні фонди обов'язкового медичного страхування мали такі надходження грошових коштів:

Обсяг і структура джерел надходжень грошових коштів у територіальні фонди обов'язкового медичного страхування
Джерела надходжень грошових коштів	2000
Джерела надходжень грошових коштів	Сума (Млрд. руб.)	%

Страхові внески за працююче населення	62.4	61.7%
Страхові платежі з бюджету за непрацююче населення	24.5	24.3%
Надходження від інвестицій	1.4	1.3%
Штрафи та інші фінансові санкції	5.1	5.0%
Інші надходження, включаючи субсидії Федерального фонду ОМС і банківські кредити	7.8	7.7%
РАЗОМ	101.2	100%

Додаток 4 Розподіл фінансових коштів територіальних фондів обов'язкового медичного страхування в Російській Федерації:

Витрати територіальних фондів ОМС в Російській Федерації за 2000 р.
Напрямок	2000
Напрямок	Сума (Млрд. руб.)	%

Фінансування територіальних програм ОМС	39.5	85.8%
Фінансування окремих заходів охорони здоров'я	5.3
Інші витрати	1.2
РАЗОМ	46.0	100%

Додаток 5
Динаміка успіху фондів обов'язкового медичного страхування
в зборі страхових внесків за 1996-2000 рр..:

Збір страхових внесків фондами ОМС
	1996	1997	1998	1999	2000

Показник, виражений в%	81.7%	94.6%	93.0%	92.6%	94.1%

Динаміка заборгованості зі сплати страхових внесків фондам обов'язкового медичного страхування, що мала місце через неплатоспроможність окремих страхувальників протягом 1997-2000 рр..

Заборгованість зі сплати страхових внесків фондам ОМС (У млрд. руб.)
1997	1998	1999	2000

52.6	95.4	119.3	125.6

Заборгованість зі сплати страхових внесків фондам ОМС у 2000 році (в млрд. крб.)


У тому числі:
Сума боргу Федеральному фонду ОМС	17
Сума боргу територіальним фондам ОМС	108.6
Разом	125.6

Список літератури
1. Закон «Про медичне страхування громадян у РФ»
2. Федеральний закон "Про бюджет Федерального фонду обов'язкового медичного страхування на 2000 рік":
3. Анісімов В. Правові та організаційно-економічні засади формування територіальних програм ОМС. Страхова справа 1999р. № 3 с.26 - 32
4. Бутова В.Г. Економічне обгрунтування страхових тарифів за обов'язковим медичним страхуванням Фінанси 1999 р. № 1 с.38-51
5. Бородін А.Ф. Про медичне страхування Фінанси 1996 р. № 12
6. Гехт І.А. Про деякі проблеми впровадження медичного страхування Охорона здоров'я РФ 1996 № 4
7. Гришин В. Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування. Здо РФ 2000 № 4
8. Гришин В.В. Обязятельно медичне страхування. Перші кроки Економіка і життя 1998 № 41 с. 14
9. Гришин В.В. Обов'язкове медичне страхування: стан, аналіз, шляхи розвитку. Економіка і життя 2000 № 3 с. 15
10. Гришин В.В. Бутова В.Г., Резніков А.А. Моделі системи обов'язкового медичного страхування Фінанси 1996 № 3
11. Маршалова А.С. Улавнова Н.К. Проблеми ефективності використання фондів обов'язкового медичного страхування. Регіон 1996 № 2 с. 107-118.
12. Стародубцев В.І. Савельєва Є.М. Особливості медичного страхування в сучасній Росії. Російський медичний журнал 1996 р. № 1 с. 8-11
13. Федеральний фонд обов'язкового медичного страхування. Аналітичний огляд. 2001
14. http://www.gms.astranet.ru/oms.htm
15. http://www.rosmedstrah.ru
16. http://www.iet.ru/personal/shishkin/p1.htm
17. http://www-koi.ic.sci-nnov.ru/rus/bis_nn/bussines/otchet/text/1018.txt
18. http://www.tacishf.mednet.ru/ReviewsR2_1_22.htm
19. http://www.medmedia.ru/insuarance
20. http://newhouse.ru/medicine/guarantee/must.html

[1] Стародубцев В.І. Савельєва Є.М. Особливості медичного страхування в сучасній Росії. Російська медичний журнал 1996 р. № 1 с. 8

[2] Гришин В.В. Бутова В.Г., Резніков А.А. Моделі системи обов'язкового медичного страхування Фінанси 1996 № 3, с.39

[3] Гришин В.В. Бутова В.Г., Резніков А.А. Моделі системи обов'язкового медичного страхування Фінанси 1996 № 3, с.43

[4] Маршалова А.С. Улавнова Н.К. Проблеми ефективності використання фондів обов'язкового медичного страхування. Регіон 1996 № 2 с. 107

[5] Бородін А.Ф. Про медичне страхування Фінанси 1996 р. № 12 с. 40-42

[6] Гехт І.А. Про деякі проблеми впровадження медичного страхування Охорона здоров'я РФ 1996 № 4 с.17

Обов`язкове медичне страхування в Росії

Введення

Система обов'язкового медичного страхування

1. Загальні відомості про обов'язкове медичне страхування

Принцип

Сутність принципу